申込様式Ⅰ① 平成 28 年度 草苑保育専門学校 教員免許更新講習受講申込書 仮登録 本登録 【受講者本人記入様式】 ふりがな 氏 生 年 月 日 申 込 印 名 （〒 － 都道 府県 昭和 年 月 日 （顔写真） 縦 36～40 ㎜ 横 24～30 ㎜ ） 市区 町村 連 絡 先 （TEL） 1. － － （携帯） － － ①～⑤の中から該当する区分に記入して下さい。 勤務校（園） ①幼稚園・小学校・中学校・義務教育学校・高等 学校・中等教育学校・特別支援学校・幼保連携 型認定こども園に勤務している教育職員・教育 職名 の職にある者 ②教員採用内定者／教員として任命又は雇用され る（見込みのある）者 受講対象 者の区分 任命・雇用する（見込みのある）任命権者・学校法人・国立大学法人等勤務先 任命・雇用していた任命権者・学校法人・国立大学法人等元勤務先 ③教員勤務経験者 ④認定こども園及び認可保育所の保育士／幼稚園 勤務先 と同一の設置者が設置する認可外保育施設に勤 務する保育士 勤務先 ⑤その他 2. 職名 所持する免許状について記入して下さい。 免許状の種類 教科・特別支援教育領域等 修了確認期限・有効期間の満了の年月日 3. 平成 年 月 日 受講を希望する講習の受講希望欄に「○」を付けて下さい。 受講希望 科目名 開講日 【選択】特別支援教育・保育 8月20日（土） 【選択】特別支援教育・保育における保護者対応と支援 8月21日（日） 【必修】幼児教育の最新事情 8月22日（月） 【選択】特別支援教育・保育における保護者対応と支援 【選択必修】教育政策と組織マネジメント 8月23日（火） 【選択】園芸 8月24日（水） ※裏面の【証明者記入様式】に園長等により受講対象者であることの証明を受けて下さい。
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