ＦＡＸ送付先 ０１１－３７２－２５８０ ０ 平成 27 年度 道都大学 教員免許状更新講習 仮申込書（Fax 送信用） １．下記に必要事項をご記入下さい。 ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ 氏 性別 □ 男 名 郵便番号 現 住 所 連 絡 先 区 分 昭和 □ 女 年 月 日 〒 （自宅） － － 該当項目に○印を記入 受講対象者 生年月日 （携帯） － － 該当欄に勤務先等をご記入下さい。 職名）該当職を○で囲んでください。 教諭 ・ 助教諭 ・ 講師 養護教諭 ・ 養護助教諭 実習助手 ・ 寄宿舎指導員 幼稚園・小学校・ 中学校・高等学校 ・中等教育学校・ 特別支援学校に勤 務している者 （勤務校(園)） 教員採用内定者・ 教員として任命又 は雇用される(見 込みのある)者 （任命・雇用する(見込みのある)任命権者・学校法人・国立大学法人等勤務先） 学校栄養職員 ・ 養護職員 （任命・雇用していた任命権者・学校法人・国立大学法人等の元勤務先） 教員勤務経験者 （勤務先） （職名） その他 修了確認期限・有効期間満了の年月日 （延期申請をされた方は☑をしてください） 平成 年 （ □ 月 延期申請済 日 ） ２．受講を希望する講習の「希望講習」欄に○印をご記入ください。 区分 希望講習 講習の名称 開設日 受講人数 時間数 必修講習 教育の最新事情 8 月 3 日・4 日 100 名 12 時間 選択講習 特別支援教育講座 8 月 5 日・6 日・7 日 100 名 18 時間 ※なお、選択講習は、既に認定された「特別支援教育講座」の他に、6 つの講習を申請しております。 講習の詳細につきましては、認定を受けた後（4 月中旬予定）道都大学ホームページにアップ致します。
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![受講対象者[文部科学省の教員免許状更新講習ページより抜粋]](http://s3.expydoc.com/store/data/009961043_1-84879b305e0e2482a11c9ecd99b45bb3-250x500.png)
