平成２７年度 北翔大学 免許状更新講習 ふりがな 氏 名 （性 別） （ （〒 － 男 ・ 女 ） 生 年 月 日 仮受講申込書 昭和 年 月 日 ） 自宅住所 電話番号： 連絡先 携帯番号： FAX 番号： 現在の勤務校(園)名 職 ①幼稚園・小学校・ 中等教育学校・特別 支援学校に勤務し ている者 ※①～⑥の中 から該当する 区分に記入し ②教員採用内定 者・教員として任命 又は雇用される（見 込みのある）者 該当職を○で囲んでくささい 教諭 中学校・高等学校・ 受講対象者 の区分 名 所在地（管内） ・ 助教諭 ・ 講師 養護教諭 ・ 養護助教諭 実習助手 ・ 寄宿舎指導員 学校栄養職員 ・ 養護職員 （任命・雇用する(見込みのある)任命権者・学校法人・国立大学法人等勤務先） （任命・雇用していた任命権者・学校法人・国立大学法人等の元勤務先） てください。 ③教員勤務経験者 ④認定こども園及 び認可保育所の保 育士 ⑤幼稚園と同一の 設置者が設置する 認可外保育施設に 勤務する保育士 ⑥教育職員となる ことが見込まれる 者(臨時任用ﾘｽﾄ掲 載者等) （勤務先） （職名） （勤務先） （職名） （勤務予定先等） （職名） 修了確認期限・有効期間の満了の年月 平成（ ）年（ ）月 どちらかに○を入れてください 同窓生 ■ （ （ ）本学の同窓生である ）同窓生ではない 受講希望の講習名を記入してください。 区分 開設日 必修領域 ８月５日(火)～ ８月６日(水) ８月１０日(月) 選択領域 ８月１１日(火) ８月１２日(水) → 卒業学科名（ 講習名は講習内容一覧を参照 受講を希望する講習名 ）
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![受講対象者[文部科学省の教員免許状更新講習ページより抜粋]](http://s3.expydoc.com/store/data/009961043_1-84879b305e0e2482a11c9ecd99b45bb3-250x500.png)
