神奈川県立保健福祉大学免許状更新講習受講申込書別紙２〔受講者本人記入欄〕ふたまたふりがな氏住二名所 (連絡先 ) せいこ申込印俣成子（〒○○○－×××× 都道神奈川府県横浜）市区町村中区生年月日二俣本町昭和35年5月2日 ○○ （顔写真）縦 4× 横3 ｃｍ最近３か月以内に撮影したもの（自宅） 045－○○○－1234 （携帯）090－○○○－×××× （勤務先等日中の連絡先） 27年4月撮影 045－△△△－×××× （校（園）名等県立○○高等学校）該当職を○で囲んでください。（勤務校(園)）（職名） ①幼稚園・小学校・中学校・養護職員とは、養護養護教諭高等学校・中等教育学校・教諭・養護助教諭の神奈川県立○○高等学校特別支援学校に下で職務を行う者養護助教諭受講対象者勤務している者養護職員の区分 ②教員採用内定者・教員とし（任命・雇用する(見込みのある)任命権者・学校法人・国立大学法人等勤務先）て任命又は雇用される(見 ※①～④の中込みのある)者から該当する区分に記入し（任命・雇用していた任命権者・学校法人・国立大学法人等の元勤務先）てください。 ③教員勤務経験者電話番号（勤務先）（職名） ④その他 ○ 所持する免許状について記入してください。※記入の方法は別紙を参照ください。免許状の種類養護教諭（普通）中学校教諭（普通）教科特別支援教育領域教員免許をお持ちで、保健昭和 55 年 4 月 2 日～昭和 56 年 4 月 1 日生まれの方昭和 45 年 4 月 2 日～昭和 46 年 4 月 1 日生まれの方昭和 35 年 4 月 2 日～昭和 36 年 4 月 1 日生まれの方 ※所持する免許状が上記以外にある場合、それらの免許状について、裏面に記入し添付してください。は、平成 28 年 3 月 31 日が免許の有効期限となります。修了確認期限・有効期間の満了の年月日平成２７年３月３１日昭和 56 年 4 月 2 日～昭和 57 年 4 月 1 日生まれの方昭和 46 年 4 月 2 日～昭和 47 年 4 月 1 日生まれの方 ○ 受講を希望する講習の「受講希望」欄に○を記入してください。区分昭和 36 年 4 月 2 日～昭和 37 年 4 月 1 日生まれの方講習の名称開設日は、平成 29 年 3 月 31 日が免許の有効期限となります。受講希望教職についての省察並びに子どもの変化、教育政策の動向及び学校の内外における連携協力についての理解に関する事項教科指導、生徒指導その他教育の充実に関する事項７月３１日及び７月３１日 ○ 教育の最新事情 ○ 子どもの基礎（１） ○ 子どもの基礎（２） ○ 子どもの基礎（３）８月３日８月４日８月５日 ○ 受講にあたって特段の配慮が必要な方は内容について記入してください。障害の種類・程度・症状等例）弱視(軽度) 希望する配慮・支援内容例）教室最前列の席をお願いしたい。・現職の教育職員（非常勤含む）は、勤務先の校長、園長・教員採用内定者・臨任教員リスト登載者は、任用又は雇証明者について用しようとする者（県市町村の教育長、教育事務所長等）・教員勤務経験者は、退職した学校（園）の長〔証明者記入欄〕※ ・受講対象である旨の証明を別紙により提出することも可校長等により受講対象者であることの証明を受けてください。証明の方法は(参考)を参照ください。（証明書類の添付でも可）能です。上記の者は教育職員免許法第９条の３第３項又は免許状更新講習規則第９条に規定する受講対象者に該当する。平成２７年５月７日神奈川県立○○高等学校（証明者職・氏名）校長神奈川太郎職印印