委
任
状
平成
年
月
日
（あて先）
契約担当者
大館能代空港管理事務所長
小玉
章一
代 理 人 印
住所
私は 氏名
を代理人と定め
(入札に付する事項)
平成２７年度 大館能代空港 消防警備業務委託 Ｑ５２１－Ｙ１の入札に関する一切の権
限を委任します。
委任者
住
所
商号又は名称
氏
名
印
○