補 助 金 等 請 求 書 平成 年 月 日 宍粟市長 様 所 名 在 地 称 代表者氏名 印 ○ (個人にあっては、住所及び氏名) 補助金等について、次のとおり請求します。 1 補助年度 2 補助事業等の名称 3 支払区分 4 補助金等の請求額 5 平成 27 年度 宍粟市再生可能エネルギー利用促進事業 木質バイオマス燃料製造設備導入事業 精算払い 円 補助金確定額(精算払いのとき) 円 今回請求額 円 補助金等の請求額の内訳 (補助金等の振込先) (支店等) 金融機関名 口 座 種 別 口 座 番 号 (フリガナ) 口 座 名 義 (代理受領をする場合)※申請者以外の名義の口座に振込む場合は記入してください。。 代理人 氏名 住 所 上記のものを代理人と認め、補 申請者 助金の受取を委任します。 氏 名 印
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