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補
助
金等
請求書
平成
年
月
日
宍粟市長様
所
名
在
地
称
代表者氏名
印
○
（個人にあっては、住所及び氏名）
補助金等について、次のとおり請求します。
１
補助年度
２
補助事業等の名称
３
支払区分
４
補助金等の請求額
５
平成27年度
宍粟市再生可能エネルギー利用促進事業
木質バイオマス燃焼機器購入事業
精算払い
円
補助金確定額（精算払いのとき）
円
今回請求額
円
補助金等の請求額の内訳
（補助金等の振込先）
（支店等）
金融機関名
口座種別
口座番号
（フリガナ）
口座名義
（代理受領をする場合）※申請者以外の名義の口座に振込む場合は記入してください。
代理人
氏名
住
所
上記のものを代理人と認め、補
申請者
助金の受取を委任します。
氏
名
印

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