お申込みについて 下記申込書 2 枚を両面コピーしていただき、以下へご郵送ください。先着順で受け付けさせてい ただきます。プリンター・コピー環境の無い方はご連絡ください。郵送させていただきます。 送付先 〒226-0027 横浜市緑区長津田 6-11-22 かながわ福祉保健学院 平成 27 年度認知症介護実践研修（実践者研修）の概要 【対 象】 原則として、神奈川県内の介護保険施設等に勤務する介護職員又はｹｱﾌﾟﾗﾝ作成に携わる者で以下 の基準を満たしていると思われる者 １. 認知症の知識に関して、介護福祉士の知識もしくはそれと同等の知識を習得している 2. 認知症介護現場経験をおおむね２年以上有する 3. 4 週間程度（上記職場実習期間）の自施設での職場実習を行えること 【定 員】 ６０名（会場の広さによって 48 名になるコースもございます。） 【受講料】 ４８，０００円 （テキスト実習謝礼を含む） 【修了証書の発行について】 研修の全課程を修了された方には、職場実習終了後にご提出いただく、実習報告書及びﾚﾎﾟｰﾄの内 容を審査した上で、修了証明書を交付します。 （欠席・遅刻・早退があった場合は、発行できないことがありますので、ご注意ください。） 【主 催】 特定非営利活動法人 かながわ福祉保健学院 【会 場】 ウィリング横浜 横浜市港南区上大岡西 1-6-1 市営地下鉄・京浜急行 上大岡駅 徒歩 3 分 【申し込み方法】 受講申し込み書にご記入の上、封書でご返送ください。 【受講決定】 1.受け付けは先着順とし、順次受講者決定通知書をお送りします。 2.以下の理由で受講をお断りする場合は文書にてご連絡します。 (1) 受講要件を満たしていない場合 (2) 最低開催人員に達せず開講しない場合 (3) 募集定員を超え満席になった場合 お問合せ 〒226-0027 横浜市緑区長津田 6-11-22 特定非営利活動法人 かながわ福祉保健学院 TEL 045-989-2650 FAX 045-989-2652 平成２７年度認知症介護実践者研修 受講申込書 特定非営利活動法人 かながわ福祉保健学院 殿 申し込み事業所 （法人名） （事業所名） （代表者役職） （代表者名） 事務連絡先 印 （郵便番号） （ 住所 ） （事業所名） （電話番号） （FAX 番号） （連絡担当者名） 平成 2７年度 認知症介護実践者研修に、次の者を受講させたく申し込みます。 希望コース ☑してください （ふ り が な） 受付終了 4月2日開講 受付終了 □ 第３回 □ 第４回 □ 第６回 （ 3月8日開講 ） 性別 昭和 ・ 平成 年 月 日 （ 男 ・ 女 歳） 〒 ご 自 宅 □ 第７回 7月9日開講 10月1日開講 10月19日開講 12月1日開講 1月19日開講 氏 名 生年月日 □ 第５回 顔写真 住所 電話 職場の種別 職種 ４月 ・ ７ ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ ・ 小規模多機能 ・ 認知デイ ・ 通所介護 ・ 特養 ・ 老健 ・ 有料老人ﾎｰﾑ 月 ・ １０ 訪問介護 ・ 居宅介護支援 ・ その他（ ） 月 ・ 1月 開 講コース 管理者 ・ 計画作成担当者 ・ 介護職員 ・ 相談員 ・ その他（ ） 勤務先 主な職歴 介護現場経験年月日 期間 通算期間 平成 年 月～平成 年 月 年 ケ月 平成 年 月～平成 年 月 年 ケ月 平成 年 月～平成 年 月 年 ケ月 平成 年 月～平成 年 月 年 ケ月 平成 年 月～平成 年 月 年 ケ月 通算 年 ケ月 年 ケ月 内、認知症高齢者介護の経験年月日 注)介護現場経験を２年以上有すること。 介護現場経験を２年以上有すること。 職務内容 受講希望者氏名 ： 1.介護支援専門員 2.介護福祉士 3.社会福祉士 4.社会福祉主事 5.訪問介護員１級 主な資格 6.訪問介護員２級 7.看護師 8.准看護師 9.その他（ ） 新規事業所開設予定のため ア. 開設予定 平成 年 月 イ. 事業者指定申請の予定 平成 年 月 ウ. 施設の名称 1 エ. サービス種別 ＧＨ・小規模多機能・認知デイ・特養・その他（ ） オ. 開設予定住所 受講目的 カ. 予定役職 1.管理者 2.計画作成担当者 4.その他（ 3.管理者兼計画作成担当者 ） 施設の管理者 ・ 計画作成担当者を変更するため 2 ア.変更時期 平成 3 年 月 日頃 （事業所名 スキルアップ ・ その他（ ） ） 受講理由 （100 字程 度） 自宅最寄駅 線 駅 同一法人で複数申し込みの 場合の順位 人中 番目 原則として遅刻、欠席、早退は認めません。講義・演習及び実習の全日程に参加していただく必要 がありますので、スケジュール確認を必ず行ってください。 本申込書に記載された事項につきましては、個人情報保護等の規定に則り適正な管理を行い、本 研修実施に関する業務以外に使用することは致しません。
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