一般社団法人 ぜいたいきょう 御中 ［共済会提出用］ 特定退職年金共済制度 掛金中断申請書・掛金復活届書 平成 年 月 日 貴共済会に加入しております下記被共済者に関し掛金を中断・復活することにつき 正当な理由がありますので、掛金の振替を中断・復活下さるよう申請いたします。 事業所名 事業所コード 代表者名 ㊞ 被共済者番号 被 共 済 者 氏 名 中 断 ・ 復 活 年 月 中 断 ・ 復 活 の 理 由 中断・復活 年 月分から 中断・復活 年 月分から 中断・復活 年 月分から 中断・復活 年 月分から （ご注意） 中断・復活いずれかを○で囲んで下さい。
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