一般社団法人 ぜいたいきょう 御中
［共済会提出用］
特定退職年金共済制度
掛金中断申請書・掛金復活届書
平成 年 月 日
貴共済会に加入しております下記被共済者に関し掛金を中断・復活することにつき
正当な理由がありますので、掛金の振替を中断・復活下さるよう申請いたします。
事業所名
事業所コード
代表者名 ㊞
被共済者番号 被 共 済 者 氏 名 中 断 ・ 復 活 年 月 中 断 ・ 復 活 の 理 由
中断・復活
年 月分から
中断・復活
年 月分から
中断・復活
年 月分から
中断・復活
年 月分から
（ご注意）
中断・復活いずれかを○で囲んで下さい。