電⼦証明書失効届
東京不動産業健康保険組合御中
事業所記号
□下記利用者は、当事業所の電子申請利用者でなくなったため、電子証明の失効について届出します。
下記利用者
当事業所 電 申請利用者 なくな たため 電 証明 失効
届出 ます
□下記利用者の利用する、パソコンの盗難等により信頼性を損なう事態が発生したため届出をします。
【利用者】
年　月　日提出
氏名(カナ）
姓
名
氏名（漢字）
姓
名
メールアドレス
＠
届出時所属
事業所名(事務所名)
失効事由
※　該当事項にチェックを入れ、失効事由を詳細にご記入ください。
【届出者】
事業所名(ｶﾅ)
〒　－
事業主印
所在地
事業主名
<注意事項>
➣　電子証明書の利用権限に該当しなくなった時、速やかにこの届出をご提出ください。
➣　新たに電子証明書の発行が必要な場合は、電子申請利用申出書も同時にご提出ください。
➣　パソコンにインストールされている失効された電子証明書は貴事業所にて削除をお願いいたします。
パ
イ
ト
され
失効された電 証明書 貴事業所
削除を 願
た ます
➣　当健康保険組合は、本届出以前に発生した利用者の責による損害または、第三者に与えた損害に対して
一切の責任を負わないこととします。
組合使用欄
失効確認
利用者抹消登録
PDF1602

平成 年 月 日 奄 美 市 長 様 補助対象従業員（本人） 氏 名 生年月日 年 月

累積停止・再開届

内申書 - 下諏訪商工会議所

就 労 証 明 書

社会福祉法人フレンドリー会

き 平成28年9月17日（土） 徳山国際カントリー倶楽部

アレンジ編

同意書及び証明書 - 全国地質調査業厚生年金基金

（特定地域型保育事業者）（PDF形式：80KB）

長田在宅クリニック訪問診療依頼書

平成28年6月16日 市内障害者福祉サービス等事業者 管理者 各位

04 あやせエコっと21登録事業所の取組 [PDFファイル： 248.5KB]

休日保育等利用登録申込書

犬の死亡届（Adobe PDFファイル 72.1KB） - 那須塩原市役所

応募用紙 記入例（PDFファイル）

旭市パブリックコメント意見提出様式 件名：「第3次旭市行政改革

工房あおの丘

申込書 - 江戸川労働基準協会

運行管理者試験受験対策勉強会のご案内 平成 26

出 席 ・ 欠 席 2016年寿 新年賀詞交歓会の出欠について

町内でのお買い物が楽しみ - 多古町

高い定着率を維持し続ける「介護職員の人材育成」