移動式クレーン運転士安全衛生教育受講申請書 ※ 受付番号 ※修了証番号 （注）※印は申請者において記入しないこと。 ※ 交付年月日 平成 年 月 日 ふりがな 氏 名 生年月日 昭和 平成 年 月 日 都・道 府・県 本 籍 現住所 交付局 移動式クレーン 運転士免許証 （必ず記入して下さい） 交付年月日 昭和 平成 年 月 免許証番号 日 勤務先の名称 勤務先の所在地 《 連絡担当者 》 氏 名 電話番号 ( ) FAX 番 号 ( ) 電話番号 （ ） ◎ 移動式クレーン運転士免許の写しを貼り付け下さい。 ※ 連絡担当者名と電話番号は必ずご記入下さい。 ◎ ご記入いただいた個人情報につきましては、当協会が責任を持って管理し、当協会が行う以下の 情報の提供に使用することがあります。 ①当協会が「主催する大会・各種講習会等」 「出版する図書等」のご案内 ②その他公益的な観点からの情報の提供
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