技能講習（特別教育等）修了証 統合発行申請書 新 規 再発行 書 替 資格追加 発行区分 証明写真 （3.5㎝×2.5㎝） 性 別 ふりがな 氏 名 ㊞ 本 籍 地 ・ Ｓ ・ Ｈ 生年月日 都 道 府 県 〒 住 男 - 連絡先 デジカメ不可 女 年 月 日 （ ） 所 （住 所） 〒 - 勤 務 先 （会社名） TEL FAX 統 合 希 望 資 格 欄 上段：修了証番号 講習名 下段：交付年月日 下段：交付年月日 S H 年 月 日 S H 年 月 日 S H 年 月 日 S H 年 月 日 S H 年 月 日 S H 年 月 日 S H 年 月 日 S H 年 月 日 S H 年 月 日 S H 年 月 日 S H 年 月 日 S H 年 月 日 S H 年 月 日 S H 年 月 日 籍 地 1 氏名変更 氏 書替理由 上段：修了証番号 講習名 旧 新 2 名 本籍地の異動 本 滅失の経緯 私は、技能講習（特別教育）修了証を次のとおり滅失しましたので報告します。 なお、滅失した修了証が発見された場合は、直ちに返納いたします。 ① 滅失日時 （いつ頃） ② 滅失場所 （どこで） （作業場所、自宅等具体的に記入してください。） ③ 滅失事由 （どのように） 1 平成 年 月 日 年 月 日 紛失 2 申請 焼失 3 盗難 4 損傷 申請者 5 その他 ㊞ ＜申請書記入にあたっての注意事項＞ ・ 記入いただいた個人情報は、統合発行業務以外には一切使用しません。 ・ 建設業労働災害防止協会徳島県支部で発行した修了証のみ対象です。 ・ 証明写真は、申請前３ヶ月以内に撮影した上三分身正面脱帽のもので無背景とする。 ・ 技能講習と特別教育･安全衛生管理体制教育は統合できませんのでご注意下さい。 ＜滅失事由についての注意事項＞ ・ 現場で紛失の場合 → 事業所様式で会社の証明印を押した書類 ・ 焼失の場合 → 火災届出書等の写し ・ 盗難の場合 → 盗難届出書等の写し ・ 損傷の場合 → 修了証は回収します
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