第１５号様式（第２０条関係） 介護保険負担限度額認定申請書 フ リ ガ ナ 保険者番号 被保険者氏名 被保険者番号 生 年 月 日 明・大・昭 〒 住 年 月 日 性別 男 4 6 ・ 女 2 0 6 9 － 所 介護保険施設 〒 電話番号（ ） － 電話番号（ ） － － の所在地及び 名称（ ※ ） 入 所 （院） 年月日（ ※ ） 負担限度額 申 請 事 由 阿久根市長 年 月 日 １ 市民税世帯非課税者であって，合計所得金額と課税年金収入額の合計額が年額８０万円以下のもの等 ２ 市民税世帯非課税者であって，１に該当する以外のもの ３ その他（ ） 殿 上記のとおり食費・居住費に係る負担限度額認定の申請をします。 平成 年 月 日 住所 申請者 電話番号（ ） － 氏名 ※ 介護保険施設に入所（院）しない場合には，記入は不要です。 市記入欄 交付年月日 備 考 （所得分布の状況等を記入） 平成 年 月 日 市県民税 課税 ・ 非課税※ 世帯 ※ 適用年月日 平成 年 月 日 から １ 老齢福祉年金受給者又は生活保護受給者 ２ 合計所得金額と課税年金収入額の合計額が年額８０万円以下のもの等 ３ ２に該当する以外のもの 申請者の属する世帯の課税状況及び所得状況は上記のとおりであり，食費・居住費に係 る負担限度額について，下記のとおり決定してよいか伺います。 有効期限 平成 年 月 承認 不承認 決裁区分 日 まで ・ 決 裁 決定年月日 課 長 課長補佐 係 長 係
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