様式第 10 号（第 11 条関係）
年
つくば市長
月
日
宛て
〒
請求者
住
所
氏
名
印
○
電話番号
つくば市クリーンエネルギー機器設置事業補助金及び
クリーンエネルギー自動車購入補助金交付請求書
つくば市クリーンエネルギー機器設置事業補助金及びクリーンエネルギー自動車
購入補助金について，下記のとおり請求し，口座振り込みを依頼します。
記
１
補助金交付請求額
２
振込先
円
銀
金融機関名
支
店
信用組合
名
預金種目
行
１
普通
２
信用金庫
農
協
支
店
当座
口座番号
フリガナ
口座名義人氏名
＜必ず，申請者（請求者）ご本人名義の口座をご記入ください。＞
※この請求書に修正液を使用しないで下さい。

様式第5号 - つくば市

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