様式第１号（第４条関係） 国民健康保険人間ドッグ補助金交付申請書 被保険者証 記 号 番 号 世帯主氏名 受診者氏名 生年月日 年 月 日 検診を受けようとする医療 機関の名称及び所在地 受診予定日及び金額 年 月 日 円 上記のとおり人間ドックを受診したいので申請します。 年 住 所 筑北村 月 日 番地 世帯主 氏 筑北村長 銀行 支店 口座名義人 支店 支所 口 座 番 号 金庫 融 ○ 印 様 補助金振込希望 金 名 機 関 農協 なお、補助金の受領を上記口座名義人に委任します。 （世帯主）氏 名 受付年月日 ○ 印 決裁年月日 却下 決議書 補助金交付対象決定 上記の申請について、国民健康保険人間ドック補助金の交付対象者として 決定（下記理由により却下）してよろしいですか。 （補助金追加交付 村 長 副 村 長 支 所 長 課 （却下理由） 該当者・非該当者） 長 課長補佐 係 長 担 当 者 様式第３号（第６条関係） 国民健康保険人間ドッグ補助金交付請求書 補助金交付請求額 決定通知番号 金 第 円 号 受診年月日 年 月 日 年 月 日 被保険者氏名 上記金額を国民健康保険人間ドッグ補助金として請求します。 住 所 請求者（世帯主） 氏 筑北村長 様 名 印 ○
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