別記様式第4号（第8条関係）平成年月日

別記様式第４号（第８条関係）
平成
年
月
日
（宛先）周南市長
住所周南市
氏名
㊞
電話
周南市浄化槽適正管理推進補助金交付請求書
平成
年
月
日付け周環第
号で交付決定を受けました周南市浄化
槽適正管理推進補助金について、周南市浄化槽適正管理推進補助金交付要綱第８条の
規定により下記のとおり請求します。
記
１請求金額
１０，０００
円
２振込先金融機関
金融機関名称
支
種
店
名
別
支店・支所
普通・当座
口座番号
(フリガナ）
（
口座名義人氏名
※ 振込先は、申請者名義の口座とする。
※ 申請書と同じ印鑑でお願いします。
）

Download Report