伺平成年月支給決定金額日常務理事事務長部長課長係長係員（単位：円）支支給限度額(一人につき) 給決議書支給決定内訳インフルエンザ予防接種単価人員 1,000 円金額円事業所支払額(領収証書金額) 合計円名円名円 ※太枠内は記入しないでください。インフルエンザ予防接種補助金交付申請書東京都土木建築健康保険組合理事長殿事業所所在地事業所名 ( ﾌﾘｶﾞﾅ ) 申請者名㊞次のとおりインフルエンザ予防接種を受けたので申請します。受診人員名受診年月日平成年月日～平成医療機関名補助金の振込先金融機関名銀行ｺｰﾄﾞ年月日他本・支店名支店ｺｰﾄﾞ種別口座番号件口座名義（カタカナ）普通当座 ※申請する際の注意事項１. この申請書は東振協契約機関以外で受診した場合の補助金申請用紙です。２. 受診後、この申請書にインフルエンザ予防接種者名簿及び医療機関発行のインフルエンザ予防接種代であることが明記されている領収証原本（銀行の振込書、内訳のないレシートは不可）を添付し、すみやかに健保組合へ提出してください。インフルエンザ予防接種者名簿（補助金申請用）事業所記号保番険証号予防接種者氏名生年月日性別補助金額※ 男性昭和・平成年月日女性男性昭和・平成年月日女性男性昭和・平成年月日女性男性昭和・平成年月日女性男性昭和・平成年月日女性男性昭和・平成年月日女性男性昭和・平成年月日女性男性昭和・平成年月日女性男性昭和・平成年月日女性男性昭和・平成年月日女性男性昭和・平成年月日女性男性昭和・平成年月日女性男性昭和・平成年月日女性男性昭和・平成年月日女性男性昭和・平成年月日女性男性昭和・平成年月日女性男性昭和・平成年月日女性 ※補助金額は健保記入枚目／枚中東京都土木建築健康保険組合