中 途 解 約 申 込 書 マイクロイノベーション合同会社 代表社員 後藤 達雄 様 本申込書を受領後、ただちにその旨ご連絡ください。 私は、下記契約の中途解約を申し込みます。 記 サービス名 英語コンシェルジュ 契約期間 解約期日 2 0 年 月 日 ～ 2 2 0 年 月 日 0 年 月 日 払戻金の振込先は下記の通りです。 【振込先銀行口座】 金融機関名 支店名 口座種類 （ 普通 ・ 当座 ） 口座番号 口座名義 下記該当するものに☑がついています。 ☑ 解約期日以降は、サービス提供が不要です。 ☑ マイクロイノベーション合同会社（以降、事業者）は、税法上の必要性などから 今後も連絡をする可能性があります。 ☑ 事業者からの払戻金額の提案まで、最長１週間かかる可能性があることを理解します。 ☑ 事業者提供のメールアドレス利用の場合、解約期日の３０日後に全データ削除されます。 ☑ 事業者は、自分の実績(履歴、言葉等)を匿名化して公表する可能性があります。 ☑ 事業者を通さず、教師から直接授業を受けることは、教師と事業者間の契約で 固く禁じられており、その要望および同意はしません。 □ 事業者からの、サービスに関する連絡は希望しません。 □ 教師に対し、連絡先（SKYPE ID、メールアドレスなど）の破棄を希望します。 □ 教師に対し、過去の授業履歴など（メール、資料など）の破棄を希望します。 上記事項を承諾したことを証するため、署名・捺印をします。 2 0 年 月 日 申込み人 住所 名前 v20151208 ㊞
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