様式第１号（第５条関係） 入間市制度融資信用保証料補助金交付申請書兼請求書 年 月 日 （宛先）入間市長 申請者 住所又は所在地 法人名又は商号 氏名（代表者） ㊞ 入間市制度融資信用保証料補助金交付要綱第５条の規定により、入間市制度融資信用保証 料補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請し、及び請求します。 融 資 ・特別小口無担保無保証人 類 ・小口特別 ・創業支援資金（信用保証型） 種 取 扱 指 定 金 融 機 関 融 融 資 資 額 年 月 日 保 証 料 の 支 払 の 方 法 保 証 料 銀行・信用金庫 年 月 日 一括支払 ／ 分割支払 円 貸 付 実 行時 に 支払 っ た保 証料 の 額 ① 円 補 助 金 申 請 額 ①×４０％（一括支払の場合） ①×５０％（分割支払の場合） 円 （４０万円限度。１，０００円未満切捨て） 付 振 金融機関名 込 預金種目 フリガナ 先 口座名義 総 円 額 添 の 支店 書 類 支払った保証料の額を証明する書類の写し 銀行・信用金庫 農業協同組合 □普通 □当座 口 座 番 号 店
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