③ 第７号様式（第２０条） 平成 年 月 日 習志野市長 宮本 泰介 あて 補 助 事 業 者 住 所 （申 請 者 住 所 ） 習志野市 補 助 事 業 者 氏 名 （団 体 名 称 ） 役 職 名 代表者名 ㊞ 補 助 金 等 概 算 払 ・前 金 払 請 求 書 習志野市補助金等交付規則により、補助金等の概算払・前金払を次のとおり請求します。 １ 指 令 年 月 日 ３ 補 助 事 業 等 の名 称 平成 年 月 ２ 指令番号 日 指令高支第 高 齢 者 ふれあい元 気 事 業 ４ 概 算 払 ・前 金 払 請 求 額 ５ 概 算 払 ・前 金 払 の請 求 理 由 － 円 事業の円滑なる執行を図るため 私が習志野市から受領する代金は、下記口座に振込みをお願いします。 銀 金融機関名 行 信用金庫 支店 預金区分 １ 普通 (ど ち ら か に ○ ) ２ 当座 ６ 口座名義 (カナで記入) 口座番号 号 日付は空欄で 記入例 ③ お願いします 第７号様式（第２０条） 平成 年 月 日 習志野市長 宮本 泰介 あて 申住 請所 か）ら 報 告 補 助 事 業 者 住 所 （申 請 者 習志野市 まで、全 ての書 類 に代 表 者 の同 じ 補 助 事 業 者 氏 名 （団 体 名 称 ） 印 鑑 を使 用 。 役 職 名 代表者名 ㊞ 補 助 金 等 概 算 払 ・前 金 払 請 求 書 習志野市補助金等交付規則により、補助金等の概算払・前金払を次のとおり請求します。 記入しないで下さい。 １ 指 令 年 月 日 平成 ３ 補 助 事 業 等 の名 称 年 月 ２ 指令番号 日 指令高支第 － 号 高 齢 者 ふれあい元 気 事 業 ４ 概 算 払 ・前 金 払 請 求 額 １００，０００ 円 ５ 概 算 払 ・前 金 払 の請 求 理 由 事業の円滑なる執行を図るため 該当するものに○をして下さい。 ※２重線で消した場合は訂正印として代表者印を 押印して下さい。 私が習志野市から受領する代金は、下記口座に振込みをお願いします。 千 葉 金融機関名 銀 行 信用金庫 津田沼 支店 預金区分 (ど ち ら か に ○ ) １ 普通 ２ 当座 ６ 口座名義 (カナで記入) ナラシノチョウカイ カイケイ ナラシノ タロウ 口座番号 １２３４５６７
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