様式第２号（第７条関係） 平成 潟上市長 石川 光男 年 月 日 様 申請者 住 所 〒 潟上市 （保護者） 氏 名 電 話 印 ※日中連絡が取れる番号 潟上市高校生通学費助成金交付申請書 次のとおり潟上市高校生通学費助成金の交付を受けたいので、潟上市高校生通学費助成金交付 要綱第７条規定に基づき申請します。 ※印は記入しないでください。 フリガナ 氏 対象 高校生 性別 名 生年月日 男 平成 年 月 日 学 校 名 公共交通機関種別 鉄道 購入区間 対象 通学 定期券 利用期間 購入月数 ※ 金融機関名 ・ 女 年 齢 歳 学 年 学年 ・ バス ～ 平成 年 月 か月 日 ～ 平 成 年 月 購 入 費 助成金申請額 日 円 円 本・支店名 口座番号 フリガナ 口座名義人 添付資料 １．公共交通機関の通学定期券又はその写し ２．在学・通学証明書又はその写し（年度初回申請時のみ） ３．振込先金融機関の通帳の写し（初回申請時及び振込先変更時のみ） 普通 ・ 当座
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