団体申込書をお求めの方

信濃川河岸段丘ウォーク実行委員会事務局 行き
FAX 0258-83-0078
Mail [email protected]
第28回信濃川河岸段丘ウォーク
参加申込書【団体用】
ふりがな
申込日
月
平成27年
姓
日
名
代表者氏名
団 体 名
〒
-
住 所
連絡先
日中連絡が取れる番号(携帯電話番号可)
FAXがある場合は記入してください
電話番号
参加料&バス料金支払方法
窓口
ア
○印をつけてください
郵便局
ゆうちょ銀行
イ
現金支払
郵送
ウ
現金書留
振込
■コース別参加人数〈事前申込参加料金〉
津南50kmコース
川西25kmコース
津南23kmコース
大人
2,000円
大人
1,500円
大人
1,500円
中学生以下
1,500円
人 数
中学生以下
1,000円
人 数
0
料 金
0
バス料金
人 数
0
料 金
0
バス料金
0
小 計
0
0
0
中里15kmコース
小千谷12kmコース
大人
1,000円
大人
1,000円
人 数
料 金
小 計
参加料総料金
中学生以下
500円
①
人 数
0
0
バス料金
小 計
料 金
0
0
0
0
0
0
バス料金
小 計
中学生以下
500円
中学生以下
1,000円
料 金
0
0
小 計
0
0
0 円
臨時バス乗車総料金
+
②
0 円
総合計金額
①+②
0
円
※ご注意:バス料金は、大人料金と中学生以下の区分けとなり
ます。要項にある臨時バス料金表を確認してください。
↓この欄は記入しないでください
団体№
受付日
平成27年
月 確認印
日
第28回信濃川河岸段丘ウォーク
参加者名簿【団体申込用】
団 体 名
コース
ゼッケン№
氏 名
太線の中は必ず記入してください
年 齢
出場
回数
代 表 者 名
臨時バス
乗車№
住 備 考
所
団体№
確認印
受付日
平成27年
月
日