信濃川河岸段丘ウォーク実行委員会事務局 行き FAX 0258-83-0078 Mail [email protected] 第28回信濃川河岸段丘ウォーク 参加申込書【団体用】 ふりがな 申込日 月 平成27年 姓 日 名 代表者氏名 団 体 名 〒 - 住 所 連絡先 日中連絡が取れる番号(携帯電話番号可) FAXがある場合は記入してください 電話番号 参加料&バス料金支払方法 窓口 ア ○印をつけてください 郵便局 ゆうちょ銀行 イ 現金支払 郵送 ウ 現金書留 振込 ■コース別参加人数〈事前申込参加料金〉 津南50kmコース 川西25kmコース 津南23kmコース 大人 2,000円 大人 1,500円 大人 1,500円 中学生以下 1,500円 人 数 中学生以下 1,000円 人 数 0 料 金 0 バス料金 人 数 0 料 金 0 バス料金 0 小 計 0 0 0 中里15kmコース 小千谷12kmコース 大人 1,000円 大人 1,000円 人 数 料 金 小 計 参加料総料金 中学生以下 500円 ① 人 数 0 0 バス料金 小 計 料 金 0 0 0 0 0 0 バス料金 小 計 中学生以下 500円 中学生以下 1,000円 料 金 0 0 小 計 0 0 0 円 臨時バス乗車総料金 + ② 0 円 総合計金額 ①+② 0 円 ※ご注意:バス料金は、大人料金と中学生以下の区分けとなり ます。要項にある臨時バス料金表を確認してください。 ↓この欄は記入しないでください 団体№ 受付日 平成27年 月 確認印 日 第28回信濃川河岸段丘ウォーク 参加者名簿【団体申込用】 団 体 名 コース ゼッケン№ 氏 名 太線の中は必ず記入してください 年 齢 出場 回数 代 表 者 名 臨時バス 乗車№ 住 備 考 所 団体№ 確認印 受付日 平成27年 月 日
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