様式第２号（第７条関係） 平成●●年●●月●●日 潟上市長 石川 光男 様 申請者 住 〒 所 010-0201 潟上市 （保護者） 氏 名 電 話 天王字棒沼台226-1 潟 上 太 郎 印 ●●●－●●●●－●●●● ※日中連絡が取れる番号 潟上市高校生通学費助成金交付申請書 次のとおり潟上市高校生通学費助成金の交付を受けたいので、潟上市高校生通学費助成金交付 要綱第７条規定に基づき申請します。 ※印は記入しないでください。 フリガナ 氏 対象 高校生 カタガミ 名 潟 生年月日 上 ジロウ 次 性別 郎 男 平成 ●● 年 ●● 月 ●● 日 学 校 名 ● ● 高 公共交通機関種別 対象 通学 定期券 女 年 齢 ●● 歳 学 年 ● 学年 鉄道 ・ バス 購入区間 ●●●● ～ ●●●● 利用期間 平成●●年●●月●●日 ～ 平成●●年●●月●●日 購入月数 ※ ・ ● か月 購 入 費 ●●，●●●円 助成金申請額 円 右づめで記入してください 金融機関名 口座番号 フリガナ 口座名義人 ●●銀行 ● 本・支店名 ● ● ●●支店 ● カタガミ 潟 上 ● 普通 ・ 当座 ● ● タロウ 太 郎 添付資料 １．公共交通機関の通学定期券又はその写し 申請者名義の口座としてください ２．在学・通学証明書又はその写し（年度初回申請時のみ） ３．振込先金融機関の通帳の写し（初回申請時及び振込先変更時のみ）
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