様式第１号（第３条関係） 潟上市高校生通学費助成金に係る同意書兼委任状 私は、潟上市高校生通学費助成金交付要綱第３条に関する上下水道料金、市営住宅使用 料、幼稚園使用料、保育料及び給食費等学校徴収金の滞納調査に同意します。 また、滞納がある場合は助成金を充当することに同意します。 学校徴収金への充当が生じた場合は、対象となる学校の校長との手続きを委任します。 潟上市長 平成 石川 光男 年 様 月 日 〒 申 請 者 住 所 氏 名 生年月日 潟上市 印 昭和 平成 年 月 日 電話番号 配 偶 者 氏 生年月日 対象高校生 氏 昭和 平成 年 月 日 年 月 日 名 生年月日 ※ 印 名 平成 対象となる高校生１名に付き１部提出してください。
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