団体申込書記入見本

信濃川河岸段丘ウォーク実行委員会事務局　行き
ＦＡＸ　0258-83-0078
Mail　[email protected]
第２８回信濃川河岸段丘ウォーク
参加申込書【団体用】
ふりがな
姓
申込日
し
代表者氏名
な
信
の
が
濃
3
平成２７年
わ
名
た
川
15
月
ろ
太
日
う
郎
小千谷ウォーキング倶楽部
団体名
〒
9 4 7
0 0 3 5 小千谷市桜町１２３４番地
－
住所
連絡先
日中連絡が取れる番号(携帯電話番号可)
電話番号
FAXがある場合は記入してください
090-1234-9876
参加料＆バス料金支払方法
窓口
ア
○印をつけてください
0258-83-4567
郵便局
ゆうちょ銀行
イ
現金支払
郵送
ウ
現金書留
振込
■コース別参加人数〈事前申込参加料金〉
津南５０kmコース
川西２５kmコース
津南２３kmコース
大人
2,000円
大人
1,500円
大人
1,500円
中学生以下
1,500円
人　数
2
料　金
4,000
バス料金
1,800
小計
5,800
中学生以下
1,000円
人　数
0
人　数
0
料　金
0
バス料金
0
0
0
中里１５kmコース
小千谷１２kmコース
大人
1,000円
大人
1,000円
人　数
料　金
0
0
バス料金
小計
0
0
料　金
0
0
0
0
バス料金
小計
中学生以下
500円
中学生以下
1,000円
小計
参加料総料金
中学生以下
500円
人　数
11
2
料　金
11,000
1,000
小計
11,000
1,000
①
16,000
臨時バス乗車総料金
＋
②
円
1,800 円
総合計金額
①+②
17,800
円
※ご注意：バス料金は、大人料金と中学生以下の区分けとなり
ます。要項にある臨時バス料金表を確認してください。
↓この欄は記入しないでください
団体№
受付日
平成２７年
月　確認印
日
第２８回信濃川河岸段丘ウォーク
参加者名簿【団体申込用】
小千谷１２km
ｾﾞｯｹﾝ№
氏　名
コース
年　齢
中学生
以下
出場
回数
臨時バス
乗車№
団体名
小千谷ウォーキング倶楽部
代表者名
信濃川　太郎
住備　考
所
信濃川　太郎
56
12
－
小千谷市桜町１２３４番地
信濃川　花子
52
10
－
小千谷市桜町１２３４番地
新潟　次郎
45
5
－
小千谷市城内○○－○　新潟ハイツ２１０
新潟　裕美
40
5
－
小千谷市城内○○－○　新潟ハイツ２１０
新潟　ひなた
10
○
2
－
小千谷市城内○○－○　新潟ハイツ２１０
7
○
1
－
小千谷市城内○○－○　新潟ハイツ２１０
新潟　翔
太線の中は必ず記入してください
団体№
確認印
受付日
平成２７年
月
日

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