参考様式 実務経験申告書 平成 年 月 日 （申請者氏名） （自署） 私が、この申告書に記入した当該勤務先・在職期間・実務経験年数は、事実と相違あり ません。 № 勤務先 左の所在地 例 ㈱○○工務店 静岡市葵区追 手町 9-6 在職期間（和暦） 昭和○年○月から 平成○年○月まで 在職年月数 ○年 ○ヶ月 木造住宅に関する 実務経験年月数 ○年 ○ヶ月 1 年 年 月から 月まで 年 ヶ月 年 ヶ月 2 年 年 月から 月まで 年 ヶ月 年 ヶ月 3 年 年 月から 月まで 年 ヶ月 年 ヶ月 4 年 年 月から 月まで 年 ヶ月 年 ヶ月 5 年 年 月から 月まで 年 ヶ月 年 ヶ月 年 ヶ月 年 ヶ月 計 － － － □７年以上※ 記入上の注意：①この申告書は申込年月日現在で記入し在職期間を確定してください。 ②記入欄が不足する場合は、別紙に記入してください。 ③※印は記入しないでください。
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