〈記 載 例〉 ガス主任技術者免状再交付申請書 ※整 理 番 号 ※受理年月日 ※交 付 番 号 経 済 産 業 大 臣 殿 ※交付年月日 郵送する年月日を記載して下さい。→ 平成 （郵便番号 月 日 ） ←現住所を記載して下さい。 住 所 氏 名 年 日本 太郎 印 ←かい書で記載して下さい｡ ガス事業法施行規則第40条第１項の規定により次のとおりガス主任技術者免状の交付を受けたいの で申請します。 本 生 籍 年 月 日 ガス主任技術者免状の種類 及びその番号 理 ←現在の本籍を記載 して下さい。 ←年は元号で記載し て下さい。 種 第 号 必ず記入して下さ い。 由 備 考 １ 本籍の欄には、都道府県名のみ記載すること。 ２ ※印の欄には、記載しないこと。 ３ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ４ 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において 署名は必ず本人が自署するものとする。 ガス主任技術者免状再交付申請書 ※整 理 番 号 ※受理年月日 ※交 付 番 号 経 済 産 業 大 臣 殿 ※交付年月日 平成 （郵便番号 住 所 氏 名 年 月 日 ） 印 ガス事業法施行規則第40条第１項の規定により次のとおりガス主任技術者免状の交付を受けたいの で申請します。 本 籍 生 年 月 日 ガス主任技術者免状の種類 及びその番号 理 備 種 第 号 由 考 １ 本籍の欄には、都道府県名のみ記載すること。 ２ ※印の欄には、記載しないこと。 ３ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ４ 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において 署名は必ず本人が自署するものとする。 ガス事業法施行規則 第４０条第２項に係る書類 紛失届 以前、交付されたガス主任技術者免状は、紛失している ことが判明しましたので報告いたします。 ガス主任技術者免状が発見された場合には、速やかに返却 いたします。 年 氏名 月 日
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