様式第39号 副 安 全 運 転 管 理 者 に 関 す る 届 出 書 年 月 日 茨城県公安委員会 殿 道路交通法第74条の３第５項の規定により次のとおり届出をします。 届 出 事 項 １．選 任 ア届 出 者 ２．変 更 （ アイウエオ ） （使 用 者） ３．解 任 位 置 イ使用の本拠 名 称 ウ選任年月日 エ副安全運転 管理者氏名 住 所 〒 氏 名 法人にあっては名称 及び代表者の氏名 電話 年 月 生 月 副安全運転 ・ ・ ～ ・ ・ 管理者の略歴 ・ ・ ～ ・ ・ ・ ・ ～ ・ ・ 台 数 型 型 用 準 普 中 型 通 月 （ 日生 歳） 勤務態様 日勤 隔日 その他（ ） 勤 貨 大 中 型 年 日 年 運 転 免 許 番 号 １運転管理の経験１年以上 ２運転の経験期間が３年以上 ３公安委員会の認定 勤 務 期 間 使 用 車 両 ） 日 （ふりがな） 乗 大 中 （ 業 種コード オ職務上の 地 位 資格要件 - 型 務 物 準 普 中 型 通 所 大 型 特 殊 名 小 型 特 殊 運転免許なし 職 自 動 二 輪 名 計 台 運 転 者 数 大 二 型 一 中 二 型 一 準中型 一 普 二 通 一 大型特殊 一 二 自動二輪 大 普 種 種 種 種 種 種 種 種 型 種 通 小 型 特 殊 計 人 前 副 安 全 氏 名 運転管理者 解 任 事 由 備 １ 死亡 ２ 退職 ６ その他（ ３ 転任 ） 解 任 年月日 ４ 解任命令 （ 移転先： 年 月 ５ 台数減（ 現有数 考 備考 １ ※印の欄には、記載しないこと。 ２ 届出 者 は、氏 名を 記 載し、 及び 押 印する こと に 代えて、署名することができる。 ※ 整理番号 日 台） ）
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