京都大学医学部附属病院 病理解剖承諾書（院外用） 死亡者名 ： 生年月日 ： 生前の住所 ： 死亡年月日 ： 死亡の場所 ： □医療機関等の場合 名称 住所 □在宅等 住所 承諾内容 Ａ:病理解剖の範囲（□にレ点を入れる） □ 中枢神経系を除く身体臓器一般 □ 中枢神経系（□脳のみ □脳と脊髄 □ □脊髄のみ）を含めた身体臓器一般 のみの局所解剖 B:「病理解剖についての説明書」に記載された以下の項目に関して承諾いたします。 ● 死因、病態の解析について ● 当病院の責任での病理標本保管、荼毘に付すことについて ●日本病理剖検輯報への登録について ● 教育、学会・論文報告・研究について 京都大学医学部附属病院病院長殿 京都大学医学部長殿 年 月 日 別紙（「病理解剖についての説明書」）の説明を受け、死体解剖保存法に基づいて病理解剖がなさ れることを承諾致します。 氏 名 ： 住 所 ：〒 電 話 ：（ 印 死亡者との続柄 ： - ） － ＊ご遺族の承諾が得られましたら、２枚ともコピーを２部とり、 コピーをそれぞれご遺族と解剖セ ンターに渡してください。
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