後期高齢者医療葬祭費支給申請書及び葬祭給付金支給申請書 平成 年 月 日 被保険者番号 （フリガナ） 被保険者氏名 死 亡 者 関 係 事 項 生年月日 明治 ・ 大正 ・ 昭和 年 月 日 死亡年月日 平 成 年 月 日 死亡の場所 自宅 ・ 病院 ・ 老人ホーム等の施設 ・ 海外 ・ その他（ ） 死亡の原因 病死 ・ 老衰 ・ 事故 ・ 不詳 ・ その他（ ） 葬祭執行年月日 平 成 年 月 日 （告別式の日） 他からの葬祭費等の支給有無 ※社会保険等から葬祭費相当の 支給を受けられる場合は支給 できない場合があります。 あ り （ ） ・ な し 豊島区長 上記のとおり葬祭費及び葬祭給付金の支給を申請します。 〒 都 道 府 県 住 葬所 祭 執 行 者氏 名 銀 行 信用金庫 信用組合 市 区 町 村 死亡者との続柄 振 込 口 座 普通 ） （ ） 支 店 口座番号 当座 印 電 話 （ ﾌﾘｶﾞﾅ 捨印 名義人 印 ※ 葬祭執行者と振込口座名義人が異なる場合は、下記の「委任状」の記入が必要になります。 私 は、下記の者を代理人と定め、葬祭費の受領に関する権限を委任します。 委 任 状 受 任 者 住所 氏名 葬祭執行者との続柄 （ ） （ ） 電話 ※ 窓口に申請に来た人が、葬祭執行者と異なる場合に記入してください。 住所 代 理 申請代理人 氏名 人 電話 ㊞ 葬祭執行者との続柄 （ ） （ ） 区使用欄 □ 葬儀領収書 区 □ 被保険者証回収 確 認 □ 保険料相続人指定 □ その他（ ） 受 付 印 備考欄 受付年月日 受付者 受付番号 入力 検査 保留 請 求 書 万 金 額 内 訳 \ 千 7 0 百 0 十 円 0 0 後期高齢者医療葬祭費 50,000円 豊島区葬祭給付金 20,000円 死亡者の氏名 に対する後期高齢者医療葬祭費及び葬祭給付金として、上記のとおり 請求します。 平成 年 月 日 住 所 葬祭執行者 氏 名 印 電 話 （ ） 豊 島 区 長 捨印 印 受 付 番 号
© Copyright 2024 ExpyDoc
![介護保険基準収入額適用申請書 [96KB pdfファイル]](http://s1.expydoc.com/store/data/007210394_1-268f75e9b9cfc4ae866247c76d79e2b3-250x500.png)
