別紙様式１－１（第３条関係）
〔一般（学外者）用〕
国立大学法人宇都宮大学オリジナルキャラクター使用申請書
年
月
日
国立大学法人宇都宮大学長 殿
申請者
〔住所〕
〔会社・団体名〕
〔代表者〕
印
〔連絡先〕電話：
e-mail：
下記のとおり国立大学法人宇都宮大学のオリジナルキャラクターを使用したいので，許
可願います。なお，使用に際しては，国立大学法人宇都宮大学オリジナルキャラクター規程
及び使用細則を遵守します。また，オリジナルキャラクターの使用により，万一当方若しく
は第三者に損害が生じた場合又はその他の不測の事態が生じた場合には，当方で処理し，貴
学又はその関係者に賠償の請求等は一切行いません。
記
１ 使用目的：
２ 使用場所･方法：
（レイアウト他，使用の概要が分かる参考資料を添付すること。販売予定があれば記載すること）
３ 使用期間：
年
月
日
～
年
月
日
４ その他：
申請のありました上記使用申請書に基づくオリジナルキャラクターの使用を許可します。
〔許可条件〕
平成
年
月
日
国立大学法人宇都宮大学長