移 送 費 家族移送費 組合員証 給 付 科 目 移 送 費 家 族 移 送 費 請求書 記号 〇〇〇 組 合 員 番号 〇〇〇 氏 氏 名 共済 一郎 名 移送を受けた者 生年月日 昭和 性 共済 太郎 〇 年 組 合員 との 柄 決 定 属 〇〇市 病 名 脳腫瘍 〇 日 発病・負傷の年月日 平成 〇 年 〇 月 〇 日 長男 発病・負傷の原因 〇〇〇〇〇 円 移 送 費 の 請 求 金 額 移送に要した費用 ※給付番号 額 円 № 機 関 名 傷 〇 月 別 男 ・ 女 続 所 ※ 不明 〇〇〇〇〇 円 移 送 の 方 法 〇月〇日〇時 〇〇病院の救急車両（寝台）により〇〇市〇〇町から〇〇経由し 及 び 経 路 〇〇大学附属病院へ移送した。 付 た 付 名 添 場 添 及 移 医 理 場 師 添 理 い 合 い が 、 人 あ っ そ の 名 の 氏 氏 び 住 所 送 を 必 要 と 認 め た 由 （ 付 添 い が あ っ た 合 は 併 せ て そ の 付 い を 必 要 と 認 め た 由） 〇〇 〇〇 住 所 〇〇市〇〇町〇〇〇 症状が重篤で緊急の手術が必要であるため、看護師の付添いを伴う緊急の 転院・移送が必要であると認めた。 又 入院した場合は、そ 入院期間 平成 〇 年 〇 月 〇 日 ～ 平成 〇 年 〇 月 〇 日 は の期間並びに病院又 名 称 は診療所の名称及び 歯 所 在 地 所在地 科 医 移送の方法及び経路 師 の 意 (〇 日間) ○○病院 ○○市○○町○○○ 〇月〇日 当院の寝台自動車により〇〇市〇〇町から〇〇経由〇〇大学附 属病院へ移送 上記のとおり認めます。 平成 見 〇 年 〇 月 〇 日 医師又は歯科医師 欄 住 所 氏 名 〇〇市〇〇町〇〇〇 〇〇 〇〇 印 別添証拠書類を添えて、上記のとおり請求します。 愛媛県市町村職員共済組合理事長 平成 〇 年 〇 月 申 請 者 殿 〇 日 住 所 氏 名 〇〇市〇〇町〇丁目〇－〇 共済 太郎 印 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 平成 〇 年 〇 月 所属所長 1 2 〇 日 職 名 氏 名 〇〇市長 〇〇 〇〇 移送に要した費用の額に関する証拠書類を必ず添付して下さい。 ※印欄は、記入しないで下さい。 印
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