事務局長事務局次長課長課　員標準負担額差額請求書組合員証記号番号組氏 853 1000 - ※ 決定額円共名済太所属機関郎合生年月日員者食（事減療額養対を象受者け）た氏昭和 50 年共名昭和生年月日住所標準負担額減額認定書の交付を受けている場合病 1 月済太 50 年 1 日郎月 1 所在地性 ○○○市称 ○○○市○○○町○○○番地○ ○ 別男本人日組合員との続柄平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日長期該当年月日平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日名所名在称 ○○病院地 ○○○市○○○町○○○番地○○ ○○○○ 傷病の原因平成 ○ ○ 月 ○ から平成 ○ ○ 月 ○ まで入院期間に受けた食事療養に対して支払った標準負担額額の女発行年月日入院期間差・ ○○○市○○○町○○○番地○○ 食事療養を受けた医療機関傷 1 名請求金額標準負担額減額認定書を提出できなかった理由 ○○○○ ○ 日間 ○○○○ 円 ○○○ 円 ○○○○○○○○ 別紙証明書を添えて、上記のとおり請求します。香川県市町村職員共済組合理事長殿平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日〒申請者 ○○○－○○○○ 住所 ○○○市○○○町○○○番地○○ 氏名共済太郎共済印上記の記載事項は事実と相違ないものと認めます。平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日職名 ○○市長氏名 ○○○○○○ 所属所長 1 2 公印印差額の請求に係る食事療養を受けた者が組合員であるときは、「減額対象者」欄の「氏名」欄に「組合員本人」と記載してください。この申請書には、非課税証明書等低所得証明、入院期間、標準負担額を証する領収書を添付してください。