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国土交通大臣殿
捨印
委任状
私は、海事代理士岡田運
一切の権限を委任致します。
を代理人と定め、下記明細に関する
記
１：船舶職員及び小型船舶操縦者法並びに関連法令等に基づく申請
２：上記申請に係る証書等の受領に関する権限
３：当該委任に係る復委任の選解任に関する一切の権限
平成
年
月
日
㊞
氏名
住所
電話番号
－
－
※下線部にご記入、御捺印ください。
※日付欄にはご記入日をお書きください。
※右上の捨印欄にも押印してください。
※押印欄は三文判で結構です。

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