印
○
委
私儀、海事代理士
任
状
古口太基を代理人と定め、下記の権限を委任します。
記
１ ．船 舶 職 員 及 び 小 型 船 舶 操 縦 者 法 並 び に 関 係 法 令 に 基 づ く 申 請・証 書 等 の
受領に関する一切の権限
以下余白
平成
年
月
日
※記入日をお書きください↑
国土交通大臣
殿
氏名：
印
○
※上記に記名及び押印をしてください（押印は認印可）