平成
在上海日本国総領事
年
月
日
殿
法定代理人氏名：
住所：
連絡先：
署名
（印）
旅券申請同意書
（氏名 / 生年月日）
私の
である
/
が一般旅券発給申請をすることに同意します。
（続柄）
(添付資料)：署名者のパスポートの顔写真ページの写し
運転免許書（両面）の写し
その他（
）
年
月
日生