奨学生願書(生徒用） 公益財団法人 清川秋夫育英奨学財団 御中 3か月以内の 写真を貼付 ふりがな 本人氏名 ㊞ 生年月日 男・女 年 月 日生 （満 歳） ふりがな 現住所 電話番号 〒 自宅 携帯 Pce-mail 携帯e-mail ふりがな 連絡先 （帰省先） 電話番号 〒 自宅 携帯 在学高校名 鹿児島県立 高等学校 大学 進学予定大学※ 学校・学部・学科 学歴 （中学以降） 続柄 家 族 構 成 氏名 科 学部 学科 入学年月（西暦） 卒業又は中退年月(西暦） 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年齢 職業等 年収 同居別居の別 同居・別居 同居・別居 同居・別居 同居・別居 同居・別居 同居・別居 同居・別居 ふりがな 本人との関係 身元保証人 氏名 ㊞ 生年月日 男・女 職業等 年 月 日生 （満 歳） 同居別居の別 同居・別居 ふりがな 現住所 年 電話番号 〒 自宅 携帯 ※大学進学予定者のみ記入してください 奨学生番号 (財団記入欄） 在学高等学校名 氏 名 自己PR文(生徒用） 本奨学金に応募した理由 奨学金をどう使うか 鹿児島の農業・水産・畜産および鹿児島の将来について自分が貢献できること 将来の夢・目標など ※当財団を何でお知りになりましたか。○印またはご記入ください。 1 学校のポスター 5 その他（ 2 タイヨー店舗のポスター 3 新聞広告 4 学校の先生の紹介 ） 高校生用 平成 年 月 日 公益財団法人 清川秋夫育英奨学財団 理 事 長 清 川 和 彦 様 推 薦 書 学 校 名 学 ㊞ 校 長 次の者は、公益財団法人清川秋夫育英奨学財団奨学生として、適格であると 認められますので、推薦いたします。 氏 名 学 科 名 学力所見 人物所見 男 女 生年月日 学 年 平成 年 月 年 日
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