FAX. 077-565-6975 タカラバイオ株式会社　カスタマーリレーションセンター　宛 TaKaRa Custom Services 抗体作製依頼書（ 1 ご依頼日見積依頼年発注月）日（フリガナ）氏名所属 2 ご依頼者所在地〒 TEL E-mail （内線） FAX ※お客様の個人情報は、その保護・管理の徹底をはかり、お客様の同意なしに、第三者（業務委託先を除く）に開示することはありません。ただし、法令等にもとづき情報開示を要請された場合など、必要な範囲において情報を開示する場合があります。 ※上記E-mailアドレスには、弊社からの新サービスやキャンペーン等のご案内もさせていただきます。弊社からの案内が今後ご不要な場合は、左の□にチェック（✓）をご記入ください。会社名 3 特約店所在地担当者〒 TEL 4 製品送付先 5 見積番号 6 抗原名 7 希望抗体 8 使用目的 9 抗原データ 10 キャリア蛋白の結合 11 採血後の評価（内線）ご依頼者直送 FAX 特約店送付 ※ チェックのない場合は、ご依頼者に直送させていただきます。（弊社より参考見積書を提出した場合、番号を記載ください。）（　）匿名を希望される場合には略称をご記載下さいモノクローナル抗体作製免疫動物：マウスラットその他（　）ポリクローナル抗体作製免疫動物：　ウサギマウスラットモルモット免疫匹数　匹　※モノクロは1抗原4匹から、ポリクロは1抗原3匹から免疫組織染色法 Western blot ELISA FACS その他　（　）合成ペプチド：設計希望設計済その他の抗原：　※SDS-PAGEでシングルバンドのもの分子量　（　）抗原の由来　動物植物大腸菌由来その他（　）溶液濃度（　mg/mL)　総量（　mL）　使用緩衝液（　）粉末総量（　mg）　防腐剤有無要不要要相談サイログロブリン　（通常法） KLH BSA OVA その他（　） EIA Western blot(有料）免疫組織染色法(有料） FACS(有料）免疫沈降(有料）その他（　） ※ポリクローナル抗体作製ご希望の場合のみご指定ください。 12 納品状態通常形態（ウサギ抗血清：20mL/本×3本・非働化処理・防腐剤添加・冷凍）ご希望形態（　【通信欄】　抗体作製目的、ご要望事項をご記入下さい。この用紙をコピーしてお使いください。 1503