入校申込書 フ リ ガ ナ 氏 一宮自動車学校 申込日 年 月 日 受付者： 男 ・ 女 名 昭和 ・ 平成 生年 月日 年 齢 年 〒 月 歳 日 - 現住所 ※ 太 枠 内 を ご 記 入 下 さ い ※免許をお持ちの方は必ずご記入ください（省略しないで正確に） 本 籍 地 電話 番号 希望免許 通学方法 【自宅】 － － 【携帯】 － － □ 普通免許（マニュアル） □ 普通免許（オートマチック） □ 大型免許 ※↓大型または中型の場合に職員が記入 年 月 日 □ 中型免許 □ けん引免許 □ 大型特殊免許 □ 大型二輪免許（MT・AT) □ 普通二輪免許（MT・AT) □ 小型限定普通二輪免許（MT・AT) □ 限定解除審査 【 AT ８ｔ その他（ ）】 □ 自動車 □ 自転車・原付 □ 自宅送迎（普通車科のみ） 下記の質問にお答え下さい（偽って回答されますと免許が交付されないことがあります） ① 眼鏡またはコンタクトレンズを使用していますか？（ はい ・ いいえ ） ② 角膜矯正用コンタクトレンズを使用していますか？（ はい ・ いいえ ） ③ 過去3年以内に交通事故や違反などで行政処分（＝免許停止処分）を受けたことがありますか？（ はい ・ いいえ ） 年 月 日 処分の内容等 （以下の質問は現在運転免許をお持ちでない方のみお答え下さい） ④ 過去に運転免許を取得したことがありますか？（ はい ・ いいえ ） ⑤ 過去に免許の取消しを受けたことがありますか？（ はい ・ いいえ ） ⑥ 過去に無免許運転で処分を受けたことがありますか？（ はい ・ いいえ ） 質問事項 病気の症状等で、下記のうち該当するものの□にレ点をつけて下さい □ 過去5年以内において、病気を原因として又は原因不明により意識を失ったことがある。 □ 過去5年以内おいて、病気を原因として身体の全部又は一部が一時的に思い通りに動かせなくなったことがある。 □ 過去5年以内において、十分な睡眠時間をとっているにも関わらず日中活動している時に眠りこんでしまう事が週3回以上ある。 □ 現在、病気を理由として、医師から免許取得または運転を控えるよう助言を受けている。 □ 過去1年以内において、飲酒を繰り返し、絶えず体にアルコールが入っている状態を3日以上続けたことが3回以上ある。 または、病気の治療のため医師から飲酒をやめるよう助言を受けているにも関わらず飲酒をしたことが3回以上ある。 □ 上記のいずれにも該当しない 応急救護処置教習免除資格・・・・・（ 有 ・ 無 ） 資格名（ ） ※学科試験がある教習課程に入校される方で、医療の国家資格（医師や看護師など）をお持ちの方はご記入ください。 裸眼視力 適性審査 矯正視力 視 野 深 視 力 色彩 左： 左： 左： cm 正常 右： 右： 右： cm 色弱 両： 両： 計： cm 色盲 聴力 運動 適性審査担当者 1 ・ 2 適 否 住所地 職業 （ 眼鏡 ・ コンタクト ） ｺｰﾄﾞ 入校日 ｺｰﾄﾞ番号 2015年12月1日～12日の各入校日 ①ノーマルコース料金で定額＆スケジュール付 その他 / 火・木・土 ②愛知県ご当地クオカードプレゼント 教習生番号 ノーマル 定額 スケジュール 入校日の送迎 必要（ 時 分頃） 不要 【教育訓練給付制度】 使う ・ 使わない ・原付免許をお持ちの方は原付教習費（税込み6,480円）不要です。 ・愛知県以外で本免学科試験を受験の方は愛知県証紙代を1,750円減額します。 総額 ＡＴ：320,126円（税込み） ＭＴ：335,678円 ただし一部の追加料金は含まれておりません。 読み 入校申し込みの際にご用意いただくもの ★すでに他の運転免許（原付免許など）をお持ちの方 ・免許証 ・特典専用の入校申込書 ※視力検査を行ないますので眼鏡等お使いの方はご用意下さい。（サングラス不可） ※顔写真を撮影しますので、カラーコンタクトや瞳を大きくするレンズ類、顔ピアス等は外してご来校下さい。 ★他の免許をお持ちでない方 ・本籍地の記載された住民票を1通（本籍地が省略されているものは無効です） ・健康保険証（またはパスポートか住民基本台帳カード） ※コピー不可です ・特典専用の入校申込書 ※視力検査を行ないますので眼鏡等お使いの方はご用意下さい。 ※顔写真を撮影しますので、カラーコンタクトや瞳を大きくするレンズ類、顔ピアス等は外してご来校下さい。 特典についてのご案内 ★平成27年12月1日～12日の各入校日、この入校申込書で下記特典をご利用いただけます。 （他の割引特典と併用できません） ① 定額+スケジュール付帯（ノーマルコース料金適用） このコースでは、技能教習の延長と修了検定または卒業検定の再受験費用は ご負担いただくことはありません。 ただし、自由教習・技能教習の当日キャンセル料金・仮免学科試験の再受験・ 卒業前学科効果測定・科目変更（マニュアルからATへ変更）は実費ご負担いただきます。 また、このコースではご本人様による教習予約が不要になります。 あらかじめご都合をお聞きし、通学可能な時間帯のみで時間割を作成しますので あとは時間割に従って通学するだけです。 修得状況によっては追加の教習が必要となる場合等ありますので 当初の予定通りにならないことがありますこと及び混雑状況によっては ご希望時間帯での予約を確保できないことがございますのでご了承願います。 ②愛知県のご当地クオカードをプレゼントいたします（500円分）。 万が一、ご当地クオカードが不足した場合は通常デザインのクオカードで代用させていただきます。 その他のご案内 ● 当校卒業後、愛知県以外で運転免許試験を受験される方へ 教習料金には各種受験料として愛知県証紙代をお支払いいただいていますが これらにはご卒業後、愛知県運転免許試験場での受験料も含まれています。 岐阜県など、愛知県以外で受験していただく方はその分の証紙代をお返し いたしますので、試験場では各自で受験料の証紙をご購入下さい。（1,750円）
© Copyright 2025 ExpyDoc
