別添様式
香川県交通安全協会バナー広告掲載申込書
平成
年
月
日
一般財団法人香川県交通安全協会
会 長
遠 山 建 治
殿
広告掲載申込者
住所（所在地）
名
称
代表者職･氏名
印
香川県交通安全協会ホームページヘのバナー広告掲載について､香川県交通安全協会広
告事業実施要綱、香川県交通安全協会バナー広告掲載要領及びバナー広告の仕様を遵守の
上、次のとおり申し込みます。
広告掲載
期
間
平成
年
月
日～平成
年
月
日（原則､年単位とする｡）
１会社（事業所）名
掲載する
広 告 の
概
要
確 認 欄
２その他（ロゴマーク､文言等）
１
２
３
交通ルールを遵守し､正しい交通マナーを実践しています。（はい･いいえ）
飲酒運転の撲滅運動に取り組んでいます。
（はい･いいえ）
暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有し
ません。
（はい･いいえ）
電話
連 絡 先
FAX
E:mail
担 当 者
(注)
職名
氏名
本申込書記載事項に虚偽があった場合は､広告の掲載を中止し､それに伴い生じる経
費を負担しなければならない場合があります。