入校申込書

フリガナ
氏
一宮自動車学校
申込日　年　月　日　受付者：
入校申込書
男
・
女
名
昭和　・　平成
生年
月日
年
齢
年
〒
月
歳
日
-
現住所
※
太
枠
内
を
【携帯】　－　－
ご
記
□　普通二輪免許（普通免許あり）
入
□　普通二輪免許（所持免許なし又は原付免許あり）下
さ
□　小型限定普通二輪免許（MT・AT)
い
※免許をお持ちの方は必ずご記入ください（丁目・番地など省略しないで正確に）
本籍地
電話番号
希望コース
通学方法
【自宅】　－　－
□　大型二輪免許（普通二輪免許ＭＴ所持）
□　普通免許（オートマチック）
□　大型免許
□　中型免許
□　けん引免許
□　大型特殊免許
□　限定解除審査
【 AT　８ｔ　その他（　）】
□　自動車　□　自転車・原付　□　自宅送迎（普通車科のみ）
下記の質問にお答え下さい（偽って回答されますと免許が交付されないことがあります）
①　眼鏡またはコンタクトレンズを使用していますか？（　はい　・　いいえ　）
②　角膜矯正用コンタクトレンズを使用していますか？（　はい　・　いいえ　）
③　過去3年以内に交通事故や違反などで行政処分（＝免許停止処分）を受けたことがありますか？（　はい　・　いいえ　）
年　月　日処分の内容等
（以下の質問は現在運転免許をお持ちでない方のみお答え下さい）
④　過去に運転免許を取得したことがありますか？（　はい　・　いいえ　）
⑤　過去に免許の取消しを受けたことがありますか？（　はい　・　いいえ　）
⑥　過去に無免許運転で処分を受けたことがありますか？（　はい　・　いいえ　）
質問事項
病気の症状等で、下記のうち該当するものの□にレ点をつけて下さい
□　過去5年以内において、病気を原因として又は原因不明により意識を失ったことがある。
□　過去5年以内おいて、病気を原因として身体の全部又は一部が一時的に思い通りに動かせなくなったことがある。
□　過去5年以内において、十分な睡眠時間をとっているにも関わらず日中活動している時に眠りこんでしまう事が週3回以上ある。
□　現在、病気を理由として、医師から免許取得または運転を控えるよう助言を受けている。
□　過去1年以内において、飲酒を繰り返し、絶えず体にアルコールが入っている状態を3日以上続けたことが3回以上ある。
または、病気の治療のため医師から飲酒をやめるよう助言を受けているにも関わらず飲酒をしたことが3回以上ある。
□　上記のいずれにも該当しない
応急救護処置教習免除資格・・・・・（　有　・　無　）
資格名（　）
※学科試験がある教習課程に入校される方で、医療の国家資格（医師や看護師など）をお持ちの方はご記入ください。
裸眼視力
適性審査
矯正視力
視　野
深　視　力
色彩
左：
左：
左：
cm
正常
右：
右：
右：
cm
色弱
両：
両：
計：
cm
色盲
聴力運動適性審査担当者
1
・
2
適
否
住所地
職業
（　眼鏡　・　コンタクト　）
ｺｰﾄﾞ
入校日
自動二輪免許　ＨＰ特典付き
2015/10/6～2015/11/28
その他
/
定額付き・入校申込金サービス
教習生番号
他の割引特典と併用できません
火・木・土
ノーマル　定額　スケジュール
入校日の送迎
必要（　時　分頃）　不要
【教育訓練給付制度】　使う　・　使わない
大型二輪免許
普通二輪免許
普通二輪免許あり・・・103,054円
普通免許あり・・・124,114円
所持免許なし・・・210,190円
ｺｰﾄﾞ番号
読み
入校申し込みの際にご用意いただくもの
★ほかに免許（原付など）をお持ちの方
・免許証
・入校申込書
※視力検査を行ないますので眼鏡等お使いの方はご用意下さい。
※顔写真を撮影しますので、サングラスやカラーコンタクト、顔ピアス等は外してご来校下さい。
特典についてのご案内
★特典について
～入校申込みの際にお知らせ下さい～
●入校申込金4,800円（税込み5076円）をサービスさせていただきます。
サービスさせていただきます。
●料金アップなし（ノーマルコース料金）で定額コースへご入校いただけます。
このコースでは、技能教習の延長と卒業検定の再受験費用、夜間割増料金が
発生した場合もご負担いただくことはありません。
また、卒業検定が不合格の場合はその都度「補習教習1時限+再受験料」を
当校で負担します。補習教習を余分に行なった場合、その分はご本人様負担です。
自由教習・技能教習の当日キャンセルに該当した場合はご本人様実費負担です。
普通二輪免許で学科試験がある教習課程は、卒業前学科効果測定の再受験は
ご本人様負担となります。
★他の割引特典と併用できません
教習時のご注意　～転倒等への備え～
●長袖・長ズボンを着用して下さい。
肌が露出する服装で教習できません。
また、教習時は当校でご用意しているプロテクターを着用していただきます。
●ヘルメットを着用して下さい。
フルフェイスまたはジェット型をお使い下さい。
※お持ちでない方は貸出しも可能です
●乗車時はグローブを準備・着用して下さい。
軍手や布製の手袋では教習できません。
貸出しはありませんので、教習までに必ず各自ご用意下さい。
●雨の日でも教習は行ないますので、レインウェアがあると便利です。
天候により、中止させていただく場合があります。
二輪車は四輪車と異なり、教習生単独で走行するため転倒や衝突の可能性があります。
負傷等の責任は当校では負いかねますことをご了承のうえご入校下さいますようお願いします。

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