※この用紙は「特定健診受診券」とともに、医療機関に提出してください
特定健康診査に
特定健康診査に該当する
該当する検査項目
する検査項目の
検査項目の情報提供承諾書（ご本人用）
本人用）
平成　年　月　日
国民健康保険特定健康診査の受診結果とするため、私の検査情報を新得町に提供するこ
とを承諾します。
署名
〈質問票〉※ご本人がご記入ください
下記の質問項目をごらんの上、回答のあてはまる項目に○をつけてください。
質問項目
回答
１．現在、血圧を下げる薬を飲んでいますか。
①はい　②いいえ
２．現在、血糖を下げる薬を飲んだり、インスリンの注射をし
ていますか。（糖尿病の薬や注射）
①はい　②いいえ
３．現在、コレステロールを下げる薬を飲んでいますか。
①はい　②いいえ
４．現在、たばこを習慣的に吸っていますか
※今まで合計１００本以上又は６ヶ月以上吸っていて、
ここ１ヶ月間も吸っている
①はい　②いいえ

6～8月は、一斉給与差押 月は、一斉給与差押 月は、一斉給与差押 月

実施状況報告 予備調査票

点訳ボランティア養成講座受講申込書

2 割 負 担 で す ( 特例措置対 象被保険者等 は 1 割 ) 3 割 負 担 で す 3

脳神経外科問診表 - 森林クリニック

メディカルダイエット 問診票 身 長： cm 体重： kg

アニメーション再生課題に関するアンケート

問 診 表

共済金の「仮渡し」の仕組み！ これが仕組みと流れです！

別添様式 香川県交通安全協会バナー広告掲載申込書 平成 年 月 日

和・英文原稿送付状 - 日本環境動物昆虫学会

お名前 生年月日 大正・昭和・平成 年 月 日生まれ 歳 男・女 郵便番号

取得経緯の自己申告書 - 一般財団法人 自然環境研究センター

鬼北町臨時職員採用試験受験申告書 勤務意向等確認書

セキュリティビジネスの可能性に関する報告

フローチャート（PDF形式：47KB）

鳩（ハト）害対策についてアンケート

2015年 日光サーキット攻略ｽｸｰﾙ by FLUKE 申込

平成27年度神奈川県食品表示ウォッチャー応募用紙 応募先 231

調査員申込書;pdf

水切り器アンケート（PDF：105.9KB）

通信H28-2