点訳ボランティア養成講座受講申込書
ふりがな
性
別
氏名
生年月日
昭和
年
男 ・ 女
月
日生
〒
住所
電話
※お申し込み頂きました個人情報は、応募者の確認と、緊急時の連絡にのみ使用し、それ以
外の目的に使用することはありません。
◆アンケートにご協力願います。○で囲んでください。４に該当する方は記入をしてください。
応募者の状態や傾向などを把握します。
１．点字を習うのは初めてですか
はい
いいえ
２．ユーキャンの通信講座を受けたことがある
はい
いいえ
３．地域で点訳講座を受けたことがある
はい
いいえ
４．地域で何年か活動している
（
）年