受付番号 校 長 教 頭 入校申込書 小型二輪 年 審 査 平成 普通二輪 オートマチック 入校日 大型二輪 ＭＴ 大 特 マニュアル 中 型 大 型 普 通 大型二種 ご希望の免許に〇を記入してください。 岐阜県公安委員会指定 ＡＴ ２枚目の別紙、同意書に同意された方は、太枠の中にご記入ください。 申込日 別 お名前 ※未成年者の申し込みには親権者の同意が必要となります。同意 いただけている方は、右側に親権者の氏名を記入してください。 住 所 男 性 〒 女 日（ ） 曜日 普通のＡＴ限定を解除 中型の８ｔ限定を解除 中型８ｔＡＴ限定の ＡＴ限定だけを解除 二輪の小型限定を解除 大特の限定を解除 二輪のＡＴ限定を解除 平成 生年月日 フリガナ 月 年 月 日 昭和 年 平成 月 現在（ 日 歳） 親権者 氏 名 都 道 府 県 － 市 区 町 村 ※住民票又は免許証の 住所をご記入ください ※入校されるご本人の携帯番号を記入ください。 職業又は 学校名 （ 羽 ・ 岐 ・ 短 ） 連絡先 携帯 － ※固定電話のない方は親権者の携帯番号を記入ください。 連絡先 自宅 － 交 付 公 安 委 員 会 平成 年 有効期限 平成 月 日 年 １. 今まで免許を取得したことがありますか？ 日 まで有効 ３. 運転免許を取り消されたことがありますか？ □ 眼鏡等 □ 中型車は中型車（８ｔ）に限る □ 普通車はＡＴ車に限る □ 中型(８ｔ)と普通車はＡＴ車に限る □ その他（ 第 二・小・原 昭 平 年 月 日 他 昭 平 年 月 日 昭 平 年 種 左 右 両眼 申込時に 必要なもの等 住民票 . . . 身分証明 年 ４. 現在免許停止処分中ですか？ 号 月 日 裸眼視力 適 性 検 査 欠格期間満了日 平成 月 日 はい いいえ ） ５. 停止処分者講習は、受けましたか？ はい いいえ 免許証番号 二 はい いいえ ※２又は３に「はい」と答えた方は、下記日付をご記入ください 免許証に記載されている条件に☑を入れてください 免許の条件等 はい いいえ ２. 無免許運転で処罰を受けたことがありますか？ はい いいえ 番号 月 － 交通違反歴等の質問にお答えください 現在お持ちの免許証内容をご記入ください 都道府県名 － 所 持 免 許 種 類 矯正視力 眼鏡 左 右 コンタクト 両眼 問診票 写 普 自 二 小 特 大 自 二 中 型 二 普 通 二 大 特 二 け 引 二 大 中 普 大 型 型 通 原 け 大 型 二 付 引 . . . 真 特 1 ９：５０～ 4 2 １０：５０～ 5 3 １１：５０～ 6 7 8 深 視 力 色 彩 聴 力 運動能力 適 ・ 否 適 ・ 否 １回 ㎜ 適 ・ 否 ２回 ㎜ 確認書類等 ３回 ㎜ 平均 ㎜ ＩＣ免許 適性検査 １．免許のある方は免許証とその免許証の暗証番号（８ケタ）、免許のない方は本籍地記載の住民票を１通 （マイナンバー記載の住民票は使えません）と身分証明書（学生証・社員証・保険証等） ２．申込金 5,400 円（申込金の返金はできません） ３．適性検査(視力検査等)を行いますので必要な方は、眼鏡・コンタクト（カラーコンタクト等は、使用でき ません）※二種・大型・中型(審査含む)の方は、深視力も行います。 ４．免許証用サイズの写真（普通・中型・大型５枚、二輪・大特３枚、審査２枚）が必要です。※写真は ６か月以内で前髪が目にかからないように撮影してください。 １３：３０～ 9 １８：５０～ １４：３０～ 10 １９：５０～ １５：４０～ １６：４０～ １７：４０～ 学生証 社員証 保険証 住基カ ／ 申込金 ㊞ 受取金 ㊞ 聖徳自動車学園の入校にともなう同意書 １．技能教習について ・技能教習は、固定制（担当制）を取っておりますが、業務の関係上、他指導員に振替させていただく 事があります。 ・キャンセルが多い場合は、他のお客様の迷惑ともなりますので、予約を停止する事があります。 ・身体に入れ墨やタトゥーなど他のお客様の目に触れる場所に入れている場合は、教習することは出来 ません。 （学科教習についても同様です） ・サンダルやクロックス等、運転に適さない靴では、教習（検定を含む）できません。 ・眼鏡やコンタクトレンズの使用が条件になっている方が装用していない場合は教習できません。 ※ディファイン又はカラーコンタクト、サングラスを装用しての教習（検定を含む）はできません。 ・原付教習（原動機付自転車の運転）は、当学園の都合及び時期によりできないこともありますが、や むを得ない理由がある場合の他は、原則として受けていただきます。 ・教習を進めていくうえで、素行不良と判断した場合は、退校していただきます。 ２．教習実施期間について ・教習開始日（技能又は学科）から、大型免許、中型免許、普通免許、大型二輪免許、普通二輪免許、 大型二種免許に係る教習にあっては、９か月。大型特殊免許、限定解除（審査）に係る教習にあって は、３か月となっております。この期間までに教習が修了しなければ退校となります。 ３．検定期限について ・すべての教習（技能と学科）が修了後、３か月以内に卒業検定を合格されなかった場合は、教習期間 内であってもすべての教習が無効となります。※卒業証明書の発行ができません。 ４．仮免許試験受験について ・仮免許試験受験時に適性検査（視力検査等）及び質問票（病気等の症状について）に記入をしていた だきます。その結果によっては、仮免許証の発行が延期、停止されることがあります。 ５．夏期・冬期、合宿並みスーパー短期コースと短期コースについて ・このコースは、期間限定で普通免許のみの定員制コースとなっております。そして毎日、９：５０か ら２０：４０まで教習できる方に限ります。 ・合宿並みスーパー短期コースの方は、ご入校の際に教習予定表をお渡しいたします。全ての教習予定 を時間指定させていただきますので、１日でもご都合の悪い方は、申し込みをご遠慮頂いております。 ・短期コースの方は、概ね１ヶ月の間、毎日通学できる方を対象とさせていただきますが、当学園の都 合により休校日以外に、２日程休みを取って頂く事もありますのでご了承ください。 ・各コース共に、延長教習（規定の時間が延びた場合）、技能検定及び学科試験不合格、悪天候、その 他都合により教習ができなかった場合には、最短で卒業予定日に卒業できないことがあります。 ・教習の履修、習得状況（キャンセル等）により各短期コースでのご卒業が不可能と判断したときは、 通常のコースに変更させていただきます。 ６．教習料金・別途料金の支払い、及び途中解約による料金の払い戻しについて ・ご入校までに料金が改定になったときは、改定料金となります。 ・延長教習料金、検定補修料金、再検定料金などの追加料金が、発生した場合は、後日料金の請求をい たします。卒業検定日の前日までにお支払い下さい。また、入校後、特別の事由（転校、病気等）で 途中解約される場合は、受領料金のうち、同解約時までに未実施の教習料金、考査料金、検定料金を 払い戻し致します。なお、上記以外の料金（各コース割増料金等）は、払い戻し致しません。
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