栃木市栃木・藤岡文化会館ピアノ開放参加申込書 （ご希望の会館へ窓口持参・郵送・ＦＡＸでご提出ください） □「個人情報のお取扱いについて」に同意の上、申込みます。（同意される方は☑をお願いします。 ） 希望日時と演奏形態に１つずつ○をつけてください。 栃木（定員 50 組） 会館・開催日 藤岡（定員 15 組×2 日） 2／15（日） 3／21（土） 3／22（日） 第１部（10:00～12:00） ＡＭ ＡＭ 第２部（13:00～14:30） ，第３部（14:30～16:00） ＰＭ ＰＭ ※申込状況によって ご希望に添えない 場合もあります。 連 演 奏 形 態 演奏者（代表者） 独 奏 弾 合 奏 人数： 人数： 楽器： ※栃木文化会館は、氏名・演奏曲名・作曲者名を記載した演奏プログラムを作成し、配布します。 フリガナ 電 話 氏 名 住 所 学 年 年 一 般 〒 ※中学生以下の場合 保護者氏名 共演者 フリガナ 電 話 氏 名 住 所 学 年 年 一 般 〒 ※中学生以下の場合 保護者氏名 共演者 フリガナ 電 話 氏 名 住 所 学 年 年 一 般 〒 ※中学生以下の場合 保護者氏名 詳細 ＊演奏曲目・作曲者名・演奏時間 ※演奏時間のめやす…栃木 10 分以内／藤岡 30～40 分程度（人数により変更あり） ＊補助ペダル ＊CD 録音（栃木のみ） 会館のを使用する 持参する 不 要 希望する 希望しない ※会館記入欄 受付日 月 日 受付番号 申込期間：１月１７日（土）9:00～ 先着順
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