学内ワークスタディ要員申請書

学内ワークスタディ要員申請書
（学生寮留学生生活支援相談員用）
（西暦）
ふりがな
男
氏
女
名
生年月日 (西暦)
年
所
学部／
属
学籍番号
月
日
写真
日（
縦４cm 横３
cm
歳）
上半身無帽
学科
（
〒
住
月
年
年次）
−
所
携帯電話番号：
E-mail：
□ 直近の授業料免除・徴収猶予申請者
→選考に際し当該申請の資料等を利用することに ○同意する ○同意しない
□ ワークスタディ要員の申請日前の６ヶ月以内に学資負担者が死亡、又は学生本人
若しくは学資負担者が風水害・火災等の被害を受けたことにより、授業料の納付が
授業料
著しく困難であると認められる者
免除状況
□ ワークスタディ要員の申請日前の６ヶ月以内に学資負担者の失職・破産・倒産・
病気等により世帯の経済状況が急変し、授業料の納付が著しく困難であると認めら
れる者
□ 上記のいずれにも未申請（授業料免除基準該当が条件。要相談。）
保険
□ 学研災・学研賠加入
□ 保険未加入
加入状況 □ 上記に準じた他の保険に加入（保険名：
奨学金
名称：
受給状況
謝金給与
名称：
受給状況
(要保険証写)）
受給期間：
受給期間：
志望動機
【守秘義務に関する念書】
業務上知り得た個人情報を業務中、業務外、あるいは学内ワークスタディを辞めた後を問わ
ず、第三者に漏洩又は開示しないことを約束します。
署名：
＊
□ 授業免除・徴収猶予申請該当者の要件確認（確認者：
印
）
＜学生寮留学生生活支援相談員（日本人学生)用付記事項＞
私は、学生寮留学生生活支援相談員（以下ＣＡという。）の業務内容を承知の上、以下のとおり
ＣＡの申請を行います。
１．使用できる言語
□英語（資格名等
□韓国語（資格名等
）
）
□中国語（資格名等
□その他（資格名等
２．海外留学経験（対象１ヶ月以上）
□あり(以下も記入)
□なし
国／地域名：
期間(西暦)
年
月
日 ∼
留学形態：□語学留学 □交換留学 □その他(
年
月
）
）
日
)
３．国際交流事業の参加経験等
□なし
□あり（簡潔に内容を記述：
）
４．CAとなった場合に、自ら企画しようと思うもの及びその理由等を記述してください。
５．業務休止予定期間
定期試験期間や実習等、ＣＡ自身が学習に専念する時間確保のため、暦上、１週間以上業務を
休止する予定がある場合は、以下に記載してください。
予定期間
理
由
□定期試験（事前準備を含む）
月
日 ∼
月
日 □学外実習
□その他（理由：
）
□定期試験（事前準備を含む）
月
日 ∼
月
日 □学外実習
□その他（理由：
）
□定期試験（事前準備を含む）
月
日 ∼
月
日 □学外実習
□その他（理由：
）
７．現住所等
□在寮中
寮
□寮生以外（入寮希望
号室
□なし
□あり（期間：
∼
））
※個人情報の扱い：本件における個人情報の取扱いは以下のとおりです。
① 提出のあった個人情報は、採用選考にのみ利用します。また、応募者が採用された場合には、ＣＡ
業務として必要な範囲において利用します。その他の目的で利用することはありません。
② 応募書類に関しては採用活動終了に伴い、採用者のデータを除き裁断処理いたします。

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