パソコン・パーツ修理及びデータ復旧申込書受付担当記入日　20　年　月　日ご氏名（法人名）印〒　- ご住所ご担当者（法人）ご自宅通信欄 FAX 日中の連絡先 Eメール希望納期月日　（　） ※注修理完了をお約束するものではありません ※以下の記入漏れがある場合は、修理受付及び一切の責任をお断りする場合がございますシリアル番号（製造番号）機種名付属品電話番号印 ■修理対象機器情報記入漏れ　有　無無有故障状況記入欄（できるだけ詳しくご記入ください）修理関連情報 ●落下・過失破損　有　・　無 ●水没・水漏　有　・　無 ●データ消去確認　了承　・　NG（別途有料）（NGの場合は下記バックアップ確認欄もご記入ください。) ●有償時修理続行 □　円以下の場合修理続行有　・　無 □有償時見積 ●ログイン時のユーザー名・パスワード等有　・　無 ■ バックアップ・復旧希望データ確認欄（バックアップが必要なデータにチェックをお願いします）チェック環境確認チェックデータ内容デスクトップマイドキュメントメールアカウント受信メール送信済メールアドレス帳インターネットのお気に入りその他必要なデータご依頼のメディア（　）ご使用のOS・環境　（　）電源は入りますか？はい　いいえ本体のランプは点灯しますか？はい　いいえはい　いいえファンは回転しますか？はい　いいえ Windowsは起動しますか？備考欄 ■修理に関する重要説明事項（必ずご確認頂きチェックをお願いします）チェック説明事項 ●お預かりした修理対象機器は、本票と引き換えにてご返却いたしますので、本票は紛失しないよう大切に保管してください。 ●修理の過程で、修理対象機器に記録された情報が消去される場合がございますのであらかじめご了承ください。 ●修理から生じた損害（金銭的損失、機械損失およびその付随的損失を含みます。）に関し弊社が負う責任は、弊社の故意又は重過失による場合を除き、一切責任を負いかねますので、あらかじめご了承ください。 ●修理の過程で、修理対象機器に記録された情報を閲覧等させていただくことがございますのであらかじめご了承ください。 ●データバックアップの際、データお渡し後のお問い合わせにつきましては対応しかねる場合がありますのであらかじめご了承ください。パソコンサポートセンター　タッチ〒468-0058　愛知県名古屋市天白区植田西一丁目522番地 TEL 052-806-8899 FAX 052-802-7581 見積修理連絡ご署名欄上記重要説明事項に承諾したうえ修理をお申込いたします。パーツ修理完了お渡し