自己申告書 氏名 年齢 平成 年 月 日 職種 看護師(正• 准)• 事務員• 検査員 ★★★就業条件★★★ １．診療時間・・・・・・・・ＡＭ９：００～１２：００ ＰＭ３：００～５：３０ （火、木曜日午後に予約のみで手術、検査対応。診察が時間外にまで及ぶ可能性あり） ２．休診日・・・・・・・・・日曜日、祝日、土曜日午後 ３．勤務時間帯・・・・・・・診療時間前の準備時間～最終患者の診察終了時間 ４．主な勤務内容 受付、会計、診療報酬明細作成、検査、看護業務、手術介助、掃除・・･他 ★★★質問事項★★★ 以下の質問事項に回答願います。 １. 応募の動機は？ ２. 希望の職種は？ 看護師 • 事務員 • 検査助手 • 視能訓練士 ３．希望勤務時間についてお尋ねします。 ご希望の勤務に○印をご記入ください。 （ 常勤 ・ パート ） パート勤務ご希望の方は下表の勤務可能な時間帯に○印をご記入ください。 就業時間 月 火 水 木 金 土 AM8:30~12:30 PM 14:00~18:00 *1 *1 ＊1：火、木曜午後は予約による手術、検査対応 ４. 上記以外に勤務時間に対する希望があればご記入ください。 ５．給不額についてお尋ねします。ご希望の金額および現在の収入をご記入ください。 （常勤の方） 希望給不額 給不実績（勤務先 \ （手取り・税込み） ）\ （手取り・税込み） （パートの方） 希望給不額 給不実績（勤務先 \ （時給） ）\ （時給） 扶養控除の範囲内の賃金の希望の有無について（ ６．医療機関での勤務経験についてお尋ねします。 あり ・ なし ） （ あり ・ なし ） ７. 勤務内容またはこれまでの経験された職業についてご記入ください。 （ ） ８. パソコン使用のご経験はありますか？ （レセコン • ワード • エクセル （ あり • ・ なし ） キーボードをうてる位 ） （経験ありの方は使用、利用内容について記載してください） ９．コンタクトレンズの装用の経験についてお尋ねします。 （ あり ・ なし ） １０. 応募されるにあたりご家族への相談はされましたか？ （ はい • いいえ ） １1.お子様のいらっしゃる方で、勤務中および緊急時のお世話はいかがされますか？ １2．現在の健康状態についてお尋ねします。 （ 良好 ・ 丌安 ・ 治療中 １3．喫煙習慣の有無についてお尋ねします。 （ 吸わない ・ 吸う ） ） １4. 通勤は何を利用されますか？通勤時間がどのくらいですか？ 交通機関 • 車 • バイク • 自転車 • 徒歩 約 分 １5．そのほか、確認したい事項がありましたらご記入ください。 ※この文書は面接の際の参考資料としてのみ使用し、本人の同意なく第三者には開示いたしません。
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