工事番号
第３－１号様式（第１０条第３項関係）
平成
年
月
日
鹿児島市病院事業管理者
鹿児島市立病院長
殿
受注者
住
所
商号又は名称
代表者職氏名
印
現場代理人の兼任（変更）申請書
下記工事について、現場代理人を兼任したいので（変更）申請します。
なお、両工事の施工に当たっては、関係法令等を遵守し、安全管理及び工程管理に
留意します。
連 絡 先
現場代理人氏名
工
工
兼 任 す る 工 事
事
事
名
場
工
所
期
（申 請 工 事）
請負代金額（税込み）
現場代理人不在の
氏
間の緊急連絡先
連絡先
工
工
工
兼 任 す る 工 事
事
事
名
名
場
所
期
請負代金額（税込み）
発 注 機 関 名
監 督 員 氏 名
発注機関の連絡先
※添付書類：兼任する工事の当初契約書（写し）
兼任する工事の承認を得た場合は、写しを後日提出すること