(様式第1号） ※1　受付日　平成　年　月　日　※2　許可番号熊谷市商品券発行事業実行委員会 ― 会長　大久保　和政　様熊谷市商品券発行事業取扱加盟店（商品券取扱事業所）申込書当事業所は、本事業の趣旨を理解しそれに賛同して、熊谷市プレミアム付商品券及び「まち元気」熊谷市商品券取扱事業所として登録を申請致します。また、参画にあたり参加条件を満たしていること・申請の内容に虚偽がないこと・自ら商品券を購入し自店舗で使用されたかの様に偽り換金する等の不法行為をしないことを誓約し、万一これらに反することが発覚した場合は、相応の処罰（詐欺罪等）を受けることに同意します。ふりがな事業所名ふりがな代表者名事業所住所ＴＥＬ所属団体事業内容（業種等）具体的な業種ふりがなくまがやしょうじ熊谷商事くまがやたろう熊谷　太朗　印〒360-0041 熊谷市宮町2-39 048-521-4600 048-525-7272 熊谷商工会議所 1.生活総合　2.スーパー　3.食料品　4.最寄品（食品除く） 5.家電販売　6.その他小売　7.飲食店　8.生活サービス 9.その他サービス　10.自動車関連　11.住宅関連　12.旅行・レジャー　13.その他日本そばくまがやたろうしょうてんチラシ等掲載用熊谷太朗商店事業所名（屋号）〒郵送先　住所担当者名追加のぼり旗希望ＦＡＸ・　同上　・　同上　・　不要　＠１,０００×　基＝　円 ※のぼり旗は、申込み１件に対し、１基無料で配布致します。 ※追加のぼり旗については、１基１,０００円としご希望の場合は「のぼり旗希望欄」へ追加希望数をご記入ください。 ※ご記入いただいた情報は、各種連絡、情報提供の為に利用し、取扱いにつきましては発行者の守秘義務に則り厳重に管理いたします。